Fragebogen der Achalasie-Selbsthilfe e.V

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Fragebogen der Achalasie-Selbsthilfe e.V. Deutschland

Die Auswertung erfolgt anonym

1. Zur Person:

PLZ Wohnort

Land / Bundesland

Geschlecht

weiblich

männlich

divers

Alter

< 20 Jahre

20 - 30 Jahre

30 - 40 Jahre

40 - 50 Jahre

> 50 Jahre

Alter beim Auftreten der ersten Symtome der Erkrankung

< 20 Jahre

20 - 30 Jahre

30 - 40 Jahre

40 - 50 Jahre

> 50 Jahre

Das war im Jahr

Vermutete Ursachen bzw. Auslöser

(z.B. Stress, Partnerschaftsprobleme, andere Erkrankungen)

2. Unter welchen Symtomen litten Sie vor der ersten Behandlung?

Schluckbeschwerden (Dysphage)

Brustschmerzen (retrosternaler Schmerz)

Übelkeit

Erbrechen

Übertritt von Speisebrei in die Luströhre (Aspiration), nächtlicher I-

Sodbrennen (Reflux)

Speiseröhrenentzündung

Pilzbefall der Speiseröhre

Herzrhythmusstörungen

Depression

Angst

Erschöpfung

Gewichtsverlust

weitere

Vielen Dank!

Achalasie-Selbsthilfe e.V.

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Achalasie-Selbsthilfe e. V.

Nikolausstraße 10

53894 Mechernich